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住所(都道府県)
性別 男性　 女性
年齢 歳
希望する保険種類 死亡保障　 医療保険　 がん保険 個人年金保険
病気・けがの名前
手　術 あり　 なし　　※有りの場合手術名：
投薬 あり　 なし　　※有りの場合薬剤名：
治療期間 年 月 〜 年 月
入院 あり　 年 月 日 〜 日間 なし
現状 全治（ 年 月 ） 治療中　 経過観察中
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すべきこと
　
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